Les internes en première ligne

Jean DELTERME, Clémentine LE RIDÉE, Juliette MOREAU ALVAREZ

Les internes en première ligne

Les internes en première ligne

Jean DELTERME, Clémentine LE RIDÉE, Juliette MOREAU ALVAREZ
Photos : Jean DELTERME, Clémentine LE RIDÉE
3 avril 2019

Ils ne sont pas encore médecins mais souffrent déjà d’épuisement professionnel. De nombreuses enquêtes pointent du doigt le mal-être des internes. Leur formation doit être réformée, mais le gouvernement tarde à s’y atteler.

Entre le manque d’encadrement et le surplus de tâches administratives, l’interne n’apprend pas à soigner. » Ce qui relevait de l’omerta hier n’est plus un secret aujourd’hui. Ce constat dressé par Sabrina Ali Benali, médecin urgentiste, est partagé par l’ensemble du milieu hospitalier. Depuis des années, plusieurs professionnels tirent la sonnette d’alarme : dépression, anxiété, idées suicidaires voire passage à l’acte ; l’internat peut être source de mal-être. Une situation qui impacte profondément l’état psychologique des futurs médecins mais aussi la qualité des soins apportée aux patients.

Ainsi se forme le cercle vicieux d’un système de santé défaillant. Grâce à une évolution des mœurs, la parole des jeunes médecins – moins résilients que leurs prédécesseurs – se libère progressivement, permettant une critique constructive de leur formation. Sorti en avril 2018, le rapport sur la qualité de vie des étudiants en santé était grandement attendu par le monde médical.

Commandé par Agnès Buzyn et Frédérique Vidal, respectivement ministres de la Santé et de l’Enseignement supérieur, il a pour ambition de mettre en lumière les problèmes et proposer des solutions. Un projet qui s’inscrit dans la volonté du gouvernement de réformer entièrement le système de santé français.

La psychiatre Donata Marra, présidente du Bureau interface professeurs étudiants, a été chargée d’identifier les risques auxquels sont confrontés les internes. Et plusieurs clignotants sont au rouge. Les troubles d’anxiété et de dépression sont nettement plus élevés chez les internes que dans le reste de la population. Alors que les alertes lancées par les associations se multiplient, cette minorité dépressive est loin d’être anecdotique.

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Mesures Marra : effet d’annonce ?

« Ils sont soumis à des émotions très lourdes, explique le Pr Vincent Camus, chef de service de la clinique psychiatrique universitaire au CHRU de Tours. Il faut identifier les personnes anxieuses et dépressives pour les aider. Et ça n’est pas toujours évident. » Certains sont dans le déni, d’autres pratiquent l’automédication. Des facteurs qui empêchent leur accès à des soins adaptés : un paradoxe pour des apprentis médecins.

Selon Aline Florence, secrétaire générale de l’Association des internes de Tours (AIT), il faut aller à la racine du problème : « Les étudiants en médecine ont tendance à taire leurs propres problèmes de santé. Le milieu médical ne favorise pas la parole, on a vite fait de s’isoler ». Après dix mois de recherches, le rapport montre qu’il n’y a « pas de solution simple, unique, facile et rapide à mettre en œuvre ».

L’ensemble du monde hospitalier partage le constat de la Dr Marra : les internes en font trop et leur formation doit être améliorée. Le diagnostic est sans appel : surcharge de travail, temps de repos non-respectés, défaillance du système du compagnonnage (dans lequel les médecins seniors encadrent les apprentis), médecins capricieux, voire tyranniques…

Voilà un an que le gouvernement s’est engagé à améliorer la formation pour les enseignants et les étudiants, à identifier les facteurs de risques psycho-sociaux propres aux internes, ou encore à limiter leur travail à quarante-huit heures hebdomadaires. La création d’un Centre national d’appui trans-disciplinaire, qui réunit l’ensemble des acteurs de terrain, est censée favoriser la prévention des risques et l’accompagnement des futurs médecins.

« Il n’est absolument pas normal que des étudiants de troisième cycle soient considérés comme de la main d’œuvre médicale »

Il doit permettre la mise en place des quatorze autres mesures, soutenues par le Pr Patrice Diot, doyen de la faculté de médecine de Tours. Investi dans les réformes à venir, il affirme que « le besoin est urgent et profond. Ce rapport est tout sauf abstrait : il pointe du doigt ce que nous voyons depuis des années. Il n’est absolument pas normal que des étudiants de troisième cycle soient considérés comme de la main d’œuvre médicale. »

Conscient que les internes souffrent du manque de moyens des hôpitaux publics et pallient le manque d’effectif, le ministère de la Santé se dit prêt à une réforme de l’internat en profondeur : « Nous sommes conscients des limites du système de financement actuel des hôpitaux, affirme-t-on au ministère, contacté le 17 janvier. Il faut mettre des moyens supplémentaires. »

Responsable du service psychologique au bureau d’aide de l’université de Tours, le Dr Alain Bénichou connaît bien les difficultés des étudiants. Il explique que « le dispositif Marra serait le bienvenu, si seulement ses préconisations étaient appliquées ». Annoncées en avril 2018 par les ministères concernés, les réformes tant attendues tardent à arriver.

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Le rapport de la Dr Marra, rendu en avril 2018, était très attendu par le monde médical.

Clémentine Le Ridée

« Absolument aucune des mesures annoncées suite à ce rapport n’a été mise en place ! » déplore le Dr Eric Henry, président de la plate-forme d’appel d’urgence de l’association Soins aux professionnels de santé (SPS). Ceux qui côtoient le plus les internes en difficulté pointent du doigt les problèmes du rapport Marra : une mauvaise méthode, trop de chiffres et pas assez de terrain. Surtout, ils regrettent un simple effet d’annonce. « Rien de concret n’a été réalisé depuis ! » soutient le Dr Henry. Depuis un an, aucun des quinze engagements du gouvernement n’a été mis en place par les ministères. Sept des mesures étaient pourtant qualifiées d’« immédiates », pour un « soutien » dans les plus brefs délais.

L’attente commence à se faire longue pour les universités et les CHU, qui comptaient sur le soutien gouvernemental à leurs initiatives locales. Par manque de communication, la feuille de route dressée par l’exécutif est perçue comme floue et imprécise. « Le rapport est hallucinant d’abstraction ! dénonce Sabrina Ali Benali. On peut faire toute la prévention du monde, ça ne marchera pas. »

Ancienne interne et désormais médecin aux urgences de Paris, elle avait fait le buzz en 2016 en dénonçant les conditions de travail des internes sur YouTube. « “Favoriser les conditions”, qu’est-ce que ça veut dire ? Ce sont des éléments de langage. Mais comment s’y prendre concrètement ? On ne sait pas. »

Ils sont nombreux à partager l’avis de la jeune médecin : des mesures abstraites qui oublient le fond du débat. Certains dénoncent aussi l’absence d’action du gouvernement. Présentée au parlement au printemps, la loi « Ma santé 2022 » est pour l’instant priorisée. Une stratégie de réforme globale du système de santé dans laquelle s’inscrit plusieurs promesses électorales.

Le ministère de la Santé a davantage appuyé ses actions dans le contexte de cette lointaine loi, en dépit de ses engagements datant d’avril dernier. Il confirme l’état préoccupant de la situation et félicite les acteurs de terrain qui ont pris leur responsabilité en agissant sans attendre. L’exécutif demande cependant aux professionnels d’être patients : « Deux ministères sont impliqués dans les réformes. Cela complique la mise en œuvre et la prise de décisions. » Un an après l’annonce des engagements sur la qualité de vie des étudiants de médecine, le gouvernement se dit « proche de l’aboutissement ».

Paroles d’internes

En parallèle du travail effectué par Agnès Buzyn et Frédérique Vidal, les associations d’internes, les universités et les CHU se sont alliés il y a plusieurs années pour soutenir les jeunes en difficulté. Pour les jeunes médecins en début de carrière, la peur des retombées hiérarchiques et de l’erreur restent prégnantes tout au long du cursus.

Surtout, la surcharge de travail altère la qualité de la formation : « Nous passons tellement de temps à gérer l’administratif, à trouver des lits pour les patients, à appeler onze hôpitaux pour avoir une place dans le bon service, que nous finissons par ne pas apprendre notre métier, regrette le Dr Ali Benali. Personne n’a le temps de prendre deux heures pour vous montrer un exercice clinique. »

« Ils n’ont pas le droit de se plaindre. Ils doivent tenir. Jusqu’à ce que ça casse »

Une situation qui n’encourage pas la libération de la parole, qui reste récente. « Ce sont souvent des externes qui franchissent ma porte, explique le Dr Bénichou. Quand un interne se présente à nous, il est vraiment “out”, ce sont des cas gravissimes. Surtout, ils n’ont pas le droit de se plaindre. Ils doivent tenir. Jusqu’à ce que ça casse. »

Cette omerta, prégnante dans le milieu médical depuis des décennies, pousse certains chefs de service à contacter le bureau d’aide psychologique universitaire à la place des étudiants. « C’est déjà arrivé dans des cas très graves : quelqu’un qui délire ou qui n’est vraiment pas bien », poursuit le Dr Bénichou. Encore faut-il que le chef de service soit présent et attentif, ce qui n’est pas systématique.

« La plupart du temps, les troubles psychiques concernent des personnes déjà atteintes de pathologies avant les études, explique le Pr Vincent Camus. C’est compliqué de les identifier. » Pour autant, les organismes ne baissent les bras et les dispositifs de prévention se multiplient.

Même si les enquêtes sur la santé mentale des internes rapportent une situation difficile, leurs résultats sont à relativiser. « Les étudiants en difficulté vont plus avoir tendance à répondre aux sondages que ceux qui se sentent bien, nuance Aline Florence. Un bon sondage serait un sondage qui suit sur le long terme les mêmes personnes du début jusqu’à la fin de leur formation. » Ce processus, délicat à mettre en place, est chronophage et demande de la patience. En aucun cas, il ne constitue une réponse aux futurs médecins en souffrance aujourd’hui.

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Clémentine Le Ridée

Les gardes s’enchaînent, sans que les jours de repos ne soient respectés. Elles deviennent une véritable appréhension. « Il arrive qu’on ne dorme pas pendant vingt-quatre heures », s’indigne Emilie*, ancienne interne au service des urgences à Paris. Ces situations difficilement gérables peuvent se répéter un jour sur trois : « On finit par péter les plombs ».

Ce dépassement de fonction épuisant, parfois frustrant, ne facilite pas leur apprentissage. « Il m’est déjà arrivé de passer une heure et demie au téléphone afin obtenir un lit pour un patient, de remplir des papiers administratifs et écrire des comptes-rendus jusqu’à 3 heures du matin », poursuit-elle. De nombreux étudiants regrettent l’absence de transmission du savoir-faire médical. Ils s’estiment délaissés par les chefs de service, eux aussi surmenés. Censés être des mentors, leur absence pèse sur les internes qui réalisent des gestes techniques sans supervision.

À l’hôpital, le temps est compté et une formation défaillante peut engendrer des situations anormales, mettant parfois en péril la vie des patients. Emma*, tout juste sortie de son internat en spécialité dermatologie au CHRU de Tours, raconte : « Je me souviens d’une opération où je devais poser une sonde urinaire et je ne savais pas comment m’y prendre. Pour y arriver, j’ai regardé un tutoriel sur le web. » Aujourd’hui, lorsqu’un interne s’interroge sur une prise en charge ou une pathologie, utiliser internet est devenu un réflexe familier.

Un autre dysfonctionnement structurel aurait pu mettre en danger Caroline*, étudiante en médecine générale, qui a dû prendre seule en charge un détenu condamné pour meurtre. « Les policiers m’ont laissé en tête à tête avec cet homme dans la salle de soins. Je n’étais pas sereine. Après coup je me demande même si cela était légal. » Avant même de devenir médecin, certains craquent. Récemment à Tours, la police a sauvé un étudiant retrouvé inanimé dans sa chambre, en coma éthylique. Un cas de détresse, révélateur d’un profond mal-être.

Une pédagogie innovante

Les universitaires n’ont pas attendu les réformes de l’exécutif pour agir. À la faculté de médecine de Tours, plusieurs dispositifs sont bien installés pour favoriser un environnement de travail plus sain pour les apprentis médecins. Aline Florence, en troisième année d’internat, considère que les étudiants sont bien lôtis à Tours : « Nous avons des enseignants sensibles à ces questions. Pour nous préparer aux épreuves classantes nationales, un événement qui engendre énormément de stress, la fac organise gratuitement des ateliers de sport, d’hypnose, de méditation… Vu les aides fournies, il est difficile de pointer du doigt l’institution. »

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A Tours, grâce à des jeux de rôle, les internes apprennent à gérer les relations avec les patients.

Clémentine Le Ridée

Depuis quelques années, un changement de pédagogie se fait sentir. En formation initiale, plusieurs cours sont dédiés à la prévention des risques psychologiques. Certains initient les jeunes médecins aux relations humaines, à l’instar du centre régional d’enseignement par la simulation en santé de Tours. Par le biais de jeux de rôle, il enseigne aux internes ce que la théorie ne peut leur transmettre : l’empathie, la compassion et la compréhension des patients et de leurs familles. Des méthodes qui contrastent avec celles de l’ancienne génération, où l’on apprenait sur le tas. Néanmoins, cette dimension relationnelle du métier reste une source d’anxiété pour bon nombre d’apprentis. Savoir annoncer une mauvaise nouvelle ou une erreur médicale n’est pas inné.

Pour favoriser le dialogue, l’université de Tours a créé une commission d’accompagnement. « Supervisée par des enseignants bienveillants et des étudiants, ils peuvent venir y parler de leurs problèmes, affirme le Pr Diot. Bien souvent, il appartient aux cadres de repérer les jeunes en mal-être et d’aller vers eux. » Tant bien que mal, la faculté essaye donc, par ces dispositifs et ces services, d’éviter le pire.

Il y a un an, la secrétaire générale de l’AIT, Aline Florence, a créé SOS Internes, une plate-forme d’aide numérique et un numéro d’urgence. Le principe de ce système d’écoute : les internes viennent en aide aux internes. Les apprentis psychiatres échangent avec ceux qui demandent de l’aide de façon totalement anonyme. « C’est un bon dispositif pour agir rapidement et sur le court terme », explique Aline Florence. Depuis sa création, la plate-forme a reçu un peu moins d’une dizaine de demandes.

La ville de Tours est assez avancée par rapport au constat national et l’université présente quelques résultats encourageants. Pourtant, en France, de nombreux internes restent en première ligne, parfois en souffrance. « La prévention, c’est très joli sur le papier, poursuit la Dr Ali Benali. Mais si une personne est en haut d’une falaise et qu’on lui dit qu’un beau numéro d’urgence l’attend en bas, cela ne l’empêchera pas de sauter. »

Ainsi, la dépression, l’anxiété, l’épuisement professionnel sont des pathologies qui s’expliquent par de nombreux facteurs. Les conséquences sont variables : l’étudiant peut se voir obligé d’abandonner son rêve d’être médecin malgré un investissement moral considérable de plusieurs années. D’autres poursuivent malgré tout.

Mal soignées, ces pathologies persistent dans le temps. Selon une étude publiée le 7 janvier dernier, un médecin sur deux en France souffre d’au moins un symptôme du burn-out, qui se traduit par de l’épuisement émotionnel, un sentiment de déshumanisation et une perte de satisfaction professionnelle.